PAS indica presión arterial sistólica;PAD, presión arterial diastólica;IECA, enzima convertidora de angiotensina;ARB, bloqueador del receptor de angiotensina;y CCB, bloqueador de los canales de calcio.aACEI y ARB no deben usarse en combinación.bSi la presión arterial no se mantiene en el objetivo, vuelva a ingresar el algoritmo según corresponda según el plan terapéutico individual actual.Apéndice de la Guía basada en evidencia de 2014 para el manejo de la presión arterial alta en adultos: informe del panel designado para el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8)Personalice su experiencia en JAMA Network seleccionando uno o más temas de la lista a continuación.James PA, Oparil S, Carter BL, et al.2014 Guía basada en evidencia para el manejo de la presión arterial alta en adultos: Informe de los miembros del panel designados para el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) .JAMA.2014;311(5):507–520.doi:10.1001/jama.2013.284427La hipertensión es la afección más común que se observa en la atención primaria y conduce a infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y muerte si no se detecta a tiempo y se trata adecuadamente.Los pacientes quieren estar seguros de que el tratamiento de la presión arterial (PA) reducirá la carga de su enfermedad, mientras que los médicos quieren orientación sobre el manejo de la hipertensión utilizando la mejor evidencia científica.Este informe adopta un enfoque riguroso basado en la evidencia para recomendar umbrales de tratamiento, objetivos y medicamentos en el manejo de la hipertensión en adultos.La evidencia se extrajo de ensayos controlados aleatorios, que representan el estándar de oro para determinar la eficacia y la efectividad.La calidad de la evidencia y las recomendaciones se clasificaron según su efecto sobre resultados importantes.Hay pruebas sólidas que respaldan el tratamiento de personas hipertensas de 60 años o más con un objetivo de presión arterial de menos de 150/90 mm Hg y personas hipertensas de 30 a 59 años de edad con un objetivo diastólico de menos de 90 mm Hg;sin embargo, no hay evidencia suficiente en personas hipertensas menores de 60 años para una meta sistólica, o en menores de 30 años para una meta diastólica, por lo que el panel recomienda una PA de menos de 140/90 mm Hg para esos grupos con base en expertos. opinión.Se recomiendan los mismos umbrales y metas para adultos hipertensos con diabetes o enfermedad renal crónica (ERC) no diabética que para la población general hipertensa menor de 60 años.Existe evidencia moderada para apoyar el inicio del tratamiento farmacológico con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, un bloqueador del receptor de angiotensina, un bloqueador de los canales de calcio o un diurético tipo tiazida en la población hipertensa que no es de raza negra, incluidos aquellos con diabetes.En la población hipertensa de raza negra, incluidos los diabéticos, se recomienda un bloqueador de los canales de calcio o un diurético tipo tiazida como terapia inicial.Existe evidencia moderada para respaldar la terapia antihipertensiva inicial o adicional con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina en personas con CKD para mejorar los resultados renales.Aunque esta guía brinda recomendaciones basadas en evidencia para el manejo de la PA alta y debe satisfacer las necesidades clínicas de la mayoría de los pacientes, estas recomendaciones no reemplazan el juicio clínico, y las decisiones sobre el cuidado deben considerar cuidadosamente e incorporar las características clínicas y las circunstancias de cada paciente. paciente individual.La hipertensión sigue siendo uno de los contribuyentes prevenibles más importantes a la enfermedad y la muerte.Abundante evidencia de ensayos controlados aleatorios (RCT) ha demostrado el beneficio del tratamiento con medicamentos antihipertensivos en la reducción de importantes resultados de salud en personas con hipertensión.1-3 Las guías clínicas se encuentran en la intersección entre la evidencia de la investigación y las acciones clínicas que pueden mejorar los resultados de los pacientes.El informe del Instituto de Medicina, Pautas de práctica clínica en las que podemos confiar, describió un camino para el desarrollo de pautas y es el enfoque al que aspiraba este panel en la creación de este informe.4Los miembros del panel designados para el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC 8) usaron métodos rigurosos basados ​​en evidencia, desarrollando Declaraciones de evidencia y recomendaciones para el tratamiento de la presión arterial (PA) basadas en una revisión sistemática de la literatura para satisfacer las necesidades de los usuarios, especialmente las necesidades de el médico de atención primaria.Este informe es un resumen ejecutivo de la evidencia y está diseñado para proporcionar recomendaciones claras para todos los médicos.Las principales diferencias con el informe JNC anterior se resumen en la Tabla 1. El resumen completo de la evidencia y la descripción detallada de la revisión de la evidencia y los métodos se proporcionan en línea (consulte el Suplemento).Los miembros del panel designados para JNC 8 fueron seleccionados entre más de 400 nominados según su experiencia en hipertensión (n = 14), atención primaria (n = 6), incluida geriatría (n = 2), cardiología (n = 2), nefrología ( n = 3), enfermería (n = 1), farmacología (n = 2), ensayos clínicos (n = 6), medicina basada en la evidencia (n = 3), epidemiología (n = 1), informática (n = 4) , y el desarrollo e implementación de guías clínicas en los sistemas de atención (n = 4).El panel también incluyó a un científico principal del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), un funcionario médico principal del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) y un científico principal del NHLBI que se retiró de la autoría. antes de la publicación.Dos miembros abandonaron el panel al principio del proceso antes de la revisión de evidencia debido a nuevos compromisos laborales que les impidieron continuar sirviendo.Los miembros del panel revelaron cualquier posible conflicto de intereses, incluidos los estudios evaluados en este informe y las relaciones con la industria.A aquellos con conflictos se les permitió participar en las discusiones siempre que declararan sus relaciones, pero se rehusaron a votar sobre declaraciones de evidencia y recomendaciones relevantes a sus relaciones o conflictos.Cuatro miembros del panel (24%) tenían relaciones con la industria o conflictos potenciales para revelar al comienzo del proceso.En enero de 2013, el NHLBI envió la guía para revisión por pares externos a 20 revisores, todos los cuales tenían experiencia en hipertensión, y a 16 agencias federales.Los revisores también tenían experiencia en cardiología, nefrología, atención primaria, farmacología, investigación (incluidos los ensayos clínicos), bioestadística y otros campos relacionados importantes.Respondieron dieciséis revisores individuales y cinco agencias federales.Los comentarios de los revisores se recopilaron, cotejaron y anonimizaron.Los comentarios fueron revisados ​​y discutidos por el panel de marzo a junio de 2013 y se incorporaron a un documento revisado.(Los comentarios y sugerencias de los revisores, y las respuestas y disposición del panel están disponibles a pedido de los autores).Esta guía de hipertensión basada en la evidencia se centra en las 3 preguntas mejor calificadas del panel relacionadas con el control de la PA alta identificadas a través de una técnica Delphi modificada.5 Se hacen nueve recomendaciones que reflejan estas preguntas.Estas preguntas abordan los umbrales y los objetivos para el tratamiento farmacológico de la hipertensión y si los fármacos o clases de fármacos antihipertensivos particulares mejoran los resultados de salud importantes en comparación con otras clases de fármacos.En adultos con hipertensión, ¿el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en umbrales específicos de PA mejora los resultados de salud?En adultos con hipertensión, ¿el tratamiento con terapia farmacológica antihipertensiva para un objetivo de PA específico conduce a mejoras en los resultados de salud?En adultos con hipertensión, ¿diferentes fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en los beneficios y daños comparativos sobre resultados de salud específicos?En adultos con hipertensión, ¿el inicio de la terapia farmacológica antihipertensiva en umbrales específicos de PA mejora los resultados de salud?En adultos con hipertensión, ¿el tratamiento con terapia farmacológica antihipertensiva para un objetivo de PA específico conduce a mejoras en los resultados de salud?En adultos con hipertensión, ¿diferentes fármacos antihipertensivos o clases de fármacos difieren en los beneficios y daños comparativos sobre resultados de salud específicos?La revisión de la evidencia se centró en adultos de 18 años o más con hipertensión e incluyó estudios con los siguientes subgrupos preespecificados: diabetes, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular previo, enfermedad renal crónica (ERC), proteinuria, adultos mayores, hombres y mujeres, grupos raciales y étnicos y fumadores.Se excluyeron los estudios con tamaños de muestra menores de 100, al igual que los estudios con un período de seguimiento de menos de 1 año, porque es poco probable que los estudios pequeños de breve duración brinden suficiente información sobre los resultados relacionados con la salud para permitir la interpretación de los efectos del tratamiento.Los estudios se incluyeron en la revisión de la evidencia solo si informaron los efectos de las intervenciones estudiadas en cualquiera de estos importantes resultados de salud:Mortalidad general, mortalidad relacionada con enfermedad cardiovascular (ECV), mortalidad relacionada con ERC Infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascular Revascularización coronaria (incluye cirugía de bypass de arteria coronaria, angioplastia coronaria y colocación de stent coronario), otra revascularización (incluye revascularización renal, renal y de las extremidades inferiores) Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) (es decir, insuficiencia renal que resulta en diálisis o trasplante), duplicación del nivel de creatinina, reducción a la mitad de la tasa de filtración glomerular (GFR).Mortalidad global, mortalidad relacionada con enfermedades cardiovasculares (ECV), mortalidad relacionada con ERCInfarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca, accidente cerebrovascularRevascularización coronaria (incluye cirugía de bypass de arteria coronaria, angioplastia coronaria y colocación de stent coronario), otra revascularización (incluye revascularización carotídea, renal y de las extremidades inferiores)Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) (es decir, insuficiencia renal que resulta en diálisis o trasplante), duplicación del nivel de creatinina, reducción a la mitad de la tasa de filtración glomerular (GFR).Quiz Ref ID El panel limitó su revisión de evidencia a ECA porque están menos sujetos a sesgo que otros diseños de estudio y representan el estándar de oro para determinar la eficacia y la efectividad.6 Los estudios en la revisión de evidencia fueron publicaciones originales de ECA elegibles.Estos estudios se usaron para crear tablas de evidencia y tablas de resumen que fueron utilizadas por el panel para sus deliberaciones (ver Suplemento).Debido a que el panel realizó su propia revisión sistemática utilizando estudios originales, las revisiones sistemáticas y los metanálisis de ECA realizados y publicados por otros grupos no se incluyeron en la revisión de evidencia formal.Las fechas iniciales de búsqueda para la revisión de la literatura fueron del 1 de enero de 1966 al 31 de diciembre de 2009. La estrategia de búsqueda y el diagrama PRISMA para cada pregunta se encuentran en el Suplemento en línea.Para garantizar que no se excluyeran de la consideración los principales estudios relevantes publicados después del 31 de diciembre de 2009, se realizaron 2 búsquedas independientes en PubMed y CINAHL entre diciembre de 2009 y agosto de 2013 con los mismos términos MeSH que la búsqueda original.Tres miembros del panel revisaron los resultados.El panel limitó los criterios de inclusión de esta segunda búsqueda a los siguientes.(1) El estudio fue un estudio importante en hipertensión (p. ej., ACCORD-BP, SPS3; sin embargo, SPS3 no cumplió con los criterios estrictos de inclusión porque incluyó participantes no hipertensos. SPS3 no habría cambiado nuestras conclusiones/recomendaciones porque el único hallazgo significativo que apoya se produjo un objetivo más bajo para la PA en un resultado secundario poco frecuente).7,8 (2) El estudio tuvo al menos 2000 participantes.(3) El estudio fue multicéntrico.(4) El estudio cumplió con todos los demás criterios de inclusión/exclusión.Se utilizó el umbral relativamente alto de 2000 participantes debido a las tasas de eventos marcadamente más bajas observadas en ECA recientes como ACCORD, lo que sugiere que se necesitan poblaciones de estudio más grandes para obtener resultados interpretables.Además, se pidió a todos los miembros del panel que identificaran los estudios publicados recientemente para su consideración si cumplían con los criterios anteriores.Ningún ensayo clínico adicional cumplió con los criterios de inclusión descritos anteriormente.La calidad de los estudios seleccionados se calificó mediante la herramienta de calificación de calidad estandarizada del NHLBI (consulte el Suplemento) y solo se incluyeron si se calificaron como buenos o regulares.Un equipo de metodología externo realizó la revisión de la literatura, resumió los datos de los artículos seleccionados en tablas de evidencia y proporcionó un resumen de la evidencia.A partir de esta revisión de evidencia, el panel elaboró ​​declaraciones de evidencia y votó si estaba de acuerdo o en desacuerdo con cada declaración.Para las declaraciones de evidencia aprobadas, el panel luego votó sobre la calidad de la evidencia (Tabla 2).Una vez que se identificaron todas las declaraciones de evidencia para cada pregunta crítica, el panel revisó las declaraciones de evidencia para elaborar las recomendaciones clínicas, votando sobre cada recomendación y sobre la fuerza de la recomendación (Tabla 3).Tanto para las declaraciones de prueba como para las recomendaciones, se hizo un registro del conteo de votos (a favor, en contra o recusación) sin atribución.El panel intentó lograr un 100 % de consenso siempre que fue posible, pero una mayoría de dos tercios se consideró aceptable, con la excepción de las recomendaciones basadas en la opinión de expertos, que requerían una mayoría de 75 % de acuerdo para aprobarse.Las siguientes recomendaciones se basan en la revisión sistemática de la evidencia descrita anteriormente (Recuadro).Las recomendaciones 1 a 5 abordan las preguntas 1 y 2 sobre los umbrales y objetivos para el tratamiento de la PA.Las recomendaciones 6, 7 y 8 abordan la pregunta 3 sobre la selección de medicamentos antihipertensivos.La recomendación 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinión de expertos para iniciar y agregar fármacos antihipertensivos.Las declaraciones de evidencia que respaldan las recomendaciones se encuentran en el Suplemento en línea.En la población general de ≥60 años, iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la presión arterial (PA) con presión arterial sistólica (PAS) ≥150 mmHg o presión arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg y tratar hasta una PAS objetivo <150 mm Hg y objetivo de PAD < 90 mm Hg.(Recomendación Fuerte – Grado A)En la población general de ≥60 años, si el tratamiento farmacológico para la PA alta da como resultado una PAS más baja (p. ej., <140 mm Hg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos sobre la salud o la calidad de vida, no es necesario suspender el tratamiento. equilibrado.(Opinión de experto – Grado E)En la población general <60 años, inicie el tratamiento farmacológico para reducir la PA en la PAD ≥ 90 mm Hg y trate hasta una meta de PAD < 90 mm Hg.(Para edades de 30 a 59 años, recomendación fuerte: grado A; para edades de 18 a 29 años, opinión de expertos: grado E)En la población general <60 años, iniciar el tratamiento farmacológico para reducir la PA en PAS ≥140 mm Hg y tratar hasta alcanzar un objetivo de PAS <140 mm Hg.(Opinión de experto – Grado E)En la población ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la PA a PAS ≥ 140 mm Hg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar hasta meta PAS < 140 mm Hg y meta PAD < 90 mm Hg.(Opinión de experto – Grado E)En la población ≥18 años con diabetes, iniciar tratamiento farmacológico para disminuir la PA a PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar hasta meta PAS <140 mmhg y meta pad <90 mmhg.(opinión de experto – grado e)en la población general no afroamericana, incluidos los diabéticos, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida, bloqueador canales calcio (ccb), inhibidor enzima convertidora angiotensina (acei) o del receptor (arb).(recomendación moderada b)en negra en general, tiazida bcc.(para general: recomendación - b; para pacientes negros con diabetes: débil c)en ≥18 años erc, (o complementario) ieca ara ii mejorar resultados renales.esto se aplica a todos erc e hipertensión independientemente raza estado diabetes.(recomendación b)el principal objetivo es alcanzar mantener pa.si alcanza pa dentro mes tratamiento, aumente dosis fármaco agregue segundo una las clases 6 (diurético ccb, arb).el médico continuar evaluando ajustar régimen hasta puede 2 medicamentos, titule tercer medicamento lista provista.no use acei arb juntos mismo paciente.si usando solo medicamentos debido contraindicación necesidad usar más 3 pa, pueden antihipertensivos otras clases.la derivación especialista estar indicada que utilizando estrategia anterior manejo complicados necesita consulta clínica adicional.(opinión e)cuestionario ref id 60 más, iniciar farmacológico reducir presión arterial sistólica (pas) 150 mm hg superior diastólica (pad) 90 tratar pas inferior hg.en si alta da como resultado baja (por ejemplo, <140 hg) está asociado efectos adversos sobre salud calidad vida, necesario ser ajustadola 1 basa declaraciones evidencia pregunta hay eca reduce accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca enfermedad coronaria (chd).también (aunque calidad) declaración 6, establecer 140 este grupo edad proporciona ningún beneficio adicional comparación alto 160 149 mmhg.9,10para responder panel revisó cumplieron criterios elegibilidad compararon particular versus placebo otro pa.los ensayos basan estas esta incluyen hyvet, syst-eur, shep, jatos, valish cardio-sis.1-3,9-11 fortalezas, limitaciones consideraciones relacionadas revisión son presentados narrativas respaldan claramente hg.el corolario refleja muchos hipertensos tratados actualmente hg, según implementación recomendaciones previas guías.12 opinión estos pacientes, medicación permitir pa.en brindan respalda promedio tratada fue 143 144 hg.2,3 participantes esos estudios lograron generalmente bien tolerado.otros dos ensayos9,10 sugieren hubo pero intervalos confianza torno tamaños efecto fueron amplios excluyeron posibilidad clínicamente importante.por lo tanto, incluyó basada expertos vida.si miembros acordaron muy sólida, pudo unanimidad hg.algunos recomendaron jnc 7 menos personas mayores expertos.12 concluyeron era insuficiente elevar grupos riesgo, negra, ecv, incluido accidente cerebrovascular, múltiples factores riesgo.el estuvo acuerdo investigación identificar objetivos óptimos alta.en menor años, inicie trate hg.para edades 30 59 fuerte: apara 18 29 ela 5 dbp (hdfp, hypertension-stroke cooperative, mrc, anbp va cooperative) demuestran mejoras entre adultos 69 elevada.13-18 inicio umbral eventos mortalidad (pregunta 1, 10, 11, 13; 2, prueba 10).en apoyo encontró 80 u 85 base ensayo hot, asignados al azar sin diferencias estadísticamente significativas primarios secundarios 14).19en menores buena regular evaluaran beneficios elevada 14).en ausencia tal evidencia, deben mismos edad.en hg.la expertos.si existe respaldar específicos (consulte 1), suficiente más. años.en dicha recomienda función varios factores.primero, compararan estándar actual bajo edad, razón convincente cambiar actuales.en lugar, demostraron por debajo estudio probablemente también tratamiento.no posible determinar debieron reducción pad, ambas.en dada recomendada diabetes (recomendaciones 4 5), similar facilitar guía.en lograr hg.según inclusión utilizados revisados ​​por panel, 70 tfg estimada medida ml min 1,73 m2 cualquier albuminuria definida mayor mg albúmina g creatinina nivel tfg.la 15-17 2. cardiovascular cerebrovascular terapia <130 15).existe demuestra desaceleraciónprogresión renal fármacos 16).tres abordaron cambio tiempo desarrollo esrd, abordó valoración cardiovascular.los difirieron ensayos, (aask mdrd) usaron media diferentes (rein-2) usó pad. 20-22 ninguno mostró redujo significativamente puntos finales proteinuria (>3 g/24 horas), el análisis post hoc de solo 1 estudio (MDRD) indicó que el tratamiento se benefició con un objetivo de PA más bajo (<130>